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15. 手腕部骨折如何進行功能鍛煉？
手腕部骨折術后鍛煉是促進骨折愈合，防止骨折并發(fā)癥的重要手段，一般遵循由靜到動、循序漸進、主動與被動結合，由簡單到復雜的原則進行；具體來說，主要分為三個階段：
（1）術后 2 周內，主要做手腕部肌肉舒張、收縮鍛煉，手腕部關節(jié)暫時不活動，目的是防止肌肉萎縮，及時消除腫脹。建議可在手中放一彈性圓球，進行握球，松開，再次握球，松開，重復此動作來進行早期鍛煉。
（2）2 周后，手腕部腫脹基本消退，局部疼痛感逐漸消失，此時可輕柔地活動手腕部關節(jié)，隨著鍛煉時間的延長，可逐漸增加鍛煉幅度及強度、次數(shù)等。
（3）3 月后或骨折處經(jīng)檢查基本愈合，或者鋼板、外固定支架已經(jīng)拆除，可加強手腕部關節(jié)的活動鍛煉，目的是消除肢體腫脹和關節(jié)部位僵硬，盡可能將手腕部關節(jié)恢復到正常范圍，肌肉力量完全恢復。
圖7 高頻呼吸機潮氣量(VT)輸送與呼吸機振幅(△PVENT)的關系[6]
2 HFV上機時機及參數(shù)設置
2.1 HFV上機時機
HFV上機時機存在較多爭議。多數(shù)學者仍將其作為CMV治療失敗后的'補救'措施[7,8]。HFV和肺保護通氣策略建議HFV的應用指征為：氧合失敗(吸入氧濃度>0.7和PEEP>14 cmH2O)或者通氣失敗(潮氣量>6 ml/kg時，pH仍<7.25和平臺壓>30 cmH2O)[9]。但Jog等[10]研究顯示，HFOV前接受CMV<3 d的患者，病死率僅為30%，而HFOV前CMV 3～7 d和>7 d的患者病死率高達80%和100%，提示HFOV患者納入研究之前機械通氣時間較長可能是導致HFOV病死率較高的重要原因。而對于HFOV上機時機研究較少，在一定程度上可能是臨床應用經(jīng)驗不足所致。目前有關HFOV的文獻報道中，上機時機多是作為補救治療，早期應用經(jīng)驗和實驗數(shù)據(jù)缺如，仍需大量的實踐研究明確。
2.2 參數(shù)設置
以HFOV為例，其設置參數(shù)包括偏流、MAP、振幅(△P)、頻率(Hz)、吸呼比或吸氣時間和FiO2。偏流設置范圍一般早產(chǎn)兒10～15LPM；足月兒10～20LPM；小兒15 ～ 25LPM；年長兒20 ～ 30LPM；成年30 ～ 40LPM。MAP是改善氧合的重要參數(shù)，也是維持肺泡開放的主要設定指標。高水平MAP可降低肺組織炎癥介質表達，但過高則會導致部分正常通氣的肺泡過度膨脹，加重肺損傷。通常肺順應性差的患兒如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)采用高容量/高壓力通氣策略，MAP的設置比CMV高1～2 cmH2O(10%～30%)，一般最大30 cmH2O，
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